Wat dekt het basispakket?

De basiszorgverzekering is voor iedereen die woont of werkt in Nederland verplicht. De inhoud van het basispakket wordt ieder jaar door de overheid bepaald en is voor alle verzekerden gelijk. Je kan dan ook niet worden geweigerd door je zorgverzekeraar. Naast het basispakket bestaat de mogelijkheid één of meerdere aanvullende zorgverzekeringen af te sluiten, afhankelijk van je zorgbehoefte. Op deze pagina staat de dekking van het basispakket van de zorgverzekering centraal.

Samenstelling basispakket

Het Nederlandse zorgstelsel is een sociaal stelsel. Alle Nederlanders betalen via het basispakket mee aan de totale kosten van de zorg. De overheid herziet ieder jaar de samenstelling van het basispakket van de zorgverzekering. De dekking wordt dus jaarlijks opnieuw bepaald. Hierbij wordt er gekeken naar het budget van de overheid en de trends in de zorg. Alle zorgverzekeraars moeten dus hetzelfde basispakket aanbieden. Wel kan de premie bij zorgverzekeraars verschillen. Dit heeft te maken met de volgende zaken:

  • Afspraken die zorgverzekeraars hebben gemaakt met zorgverleners
  • De optie van vrije zorgkeuze, beperkte zorgkeuze of budgetpolis
  • Mate van extra diensten en klantenservice.

Belangrijkste dekkingen

Het basispakket is een uitgebreid pakket waarin vele vergoedingen zijn opgenomen. Soms zijn deze vergoedingen weer aan extra voorwaarden gebonden, zoals een maximale leeftijd of maximaal aantal behandelingen. De belangrijkste zaken die door het basispakket gedekt worden in 2021 zijn:

  • Zorg van huisarts en medisch specialist
  • Ziekenvervoer en verblijf ziekenhuis
  • Spoedeisende medische hulp buitenland (tegen Nederlands tarief)
  • Medicijnen
  • Kraamzorg
  • Diverse hulpmiddelen via thuiszorg
  • Wijkverpleging
  • Psychologische zorg
  • Fysiotherapie tot 18 jaar en vanaf de 20e behandeling voor chronisch zieken
  • Tandheelkundige zorg tot 18 jaar
  • Sportarts (met verwijsbrief van je huisarts)

Voor een overzicht van alle dekkingen kun je kijken in de polis van jouw zorgverzekering of op de website van het Zorginstituut Nederland. Daarnaast stellen zorgverzekeraars aanvullende zorgverzekeringen samen. Indien bepaalde zorg niet of niet voldoende wordt vergoed vanuit je basispakket, kan je een aanvullende zorgverzekering overwegen.

Op deze pagina lees je meer over de aanvullende zorgverzekering

Eigen risico

Op een groot deel van de zorg die ontvangen wordt vanuit het basispakket geldt een eigen risico. Dit is een bedrag dat je zelf moet afbetalen alvorens je een vergoeding van de zorgverzekeraar ontvangt. Ook het eigen risico wordt door de overheid bepaald en verandert bijna ieder jaar. In 2020 is dit bedrag € 385,- per persoon. Het is mogelijk om dit bedrag naar wens te verhogen tot maximaal € 885,-, er wordt dan gesproken over het vrijwillig eigen risico.

In ruil voor dit hoge eigen risico geven zorgverzekeraars korting op de maandpremie. De basis zorgbehandelingen die niet onder het eigen risico vallen zijn: consulten bij de huisarts, wijkverpleging, verloskundige zorg en kraamzorg, ketenzorg en zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar.

Soorten polissen

Hoewel de dekking van de basisverzekering wettelijk is bepaald, kan de vorm van een basisverzekering verschillend zijn. Het is belangrijk om, voordat je een basisverzekering afsluit, na te denken over het soort verzekering (polis) dat je wilt afsluiten. Er zijn twee vormen die het meest voorkomen, de natura- en de restitutiepolis. Er zijn daarnaast nog twee varianten. Het gaat om:

  • De naturapolis: hiermee krijg je alleen een vergoeding voor zorg ontvangen bij zorgverleners waar de verzekeraar een contract mee heeft. Bij deze polisvorm zijn de zorgkosten verzekerd die je afneemt bij een zorgaanbieder die een contract heeft gesloten met jouw zorgverzekeraar. De rekening wordt dan direct naar jouw zorgverzekeraar gestuurd.
  • De restitutiepolis: bij deze polis krijg je een vergoeding bij alle zorgverleners, maar moet je de rekening eerst voorschieten. Je kunt echter bij alle zorgaanbieders terecht en hoeft geen rekening te houden met afgesloten contracten. Deze vorm is daarom vaak duurder dan de naturapolis.
  • De budgetpolis: dit is een variant van de naturapolis waarbij er voor een lagere premie nog minder zorgverzekeraars gecontracteerd worden.
  • De gecombineerde polis: hierbij worden sommige kosten in de vorm natura en sommige kosten in de vorm van restitutie vergoed. De exacte voorwaarden vind je in de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar.

Zorgverzekeraars zijn overigens verplicht om iedereen te accepteren die een basiszorgverzekering bij hen wil afsluiten. Voor de aanvullende zorgverzekering geldt geen acceptatieplicht, omdat die vorm van verzekeren niet verplicht wordt gesteld door de overheid.

Vergoeding huisarts

Wanneer je een huisarts bezoekt dan wordt dit altijd betaald vanuit het basispakket van de zorgverzekering. Er geldt ook geen eigen risico op huisartsbehandelingen. Het volledige bedrag van een consult wordt dus vergoed. Je huisarts kan ervoor kiezen om je door te verwijzen naar een specialist of om medicijnen voor te schrijven. Voor deze vervolgzorg gelden andere regels en deze worden niet altijd (volledig) vergoed.

Vergoeding medicijnen

Medicijnen die je bij de drogist of de supermarkt koopt, zoals aspirines en hoestdrank, krijg je niet vergoed door het basispakket. Wanneer je op voorschrift van de huisarts medicijnen krijgt, dan kom je wel in aanmerking voor een vergoeding. Meestal is deze vergoeding volledig, maar er zijn een aantal uitzonderingen:

  • Voor medicijnen geldt het eigen risico. Dit moet je dus eerst afbetalen voordat je in aanmerking komt voor een vergoeding.
  • Sommige verzekeraars vergoeden alleen het goedkoopste merk van een bepaald medicijn.
  • Voor sommige medicijnen geldt een verplichte wettelijke eigen bijdrage. Dit is een bedrag dat je altijd moet betalen en buiten het eigen risico valt.
  • Slaap- en kalmeringsmiddelen worden alleen vergoed wanneer er geen alternatief is.
    De apotheker bepaalt in samenspraak met de zorgverzekeraar hoeveel een medicijn kost en welke merken er allemaal vergoed worden.

Vergoeding medisch specialist

Vanuit het basispakket is het mogelijk om een vergoeding te krijgen voor specialistische zorg. Het gaat hierbij om behandelingen zoals verloskunde en heelkunde. Om voor de vergoeding in aanmerking te komen moet de behandeling wel medisch noodzakelijk zijn en aantoonbaar werken bij de specifieke klacht. Dit wordt bepaald door de huisarts of een arts. Wanneer je voor de behandeling in een ziekenhuis verblijft waarmee jouw zorgverzekeraar een contract heeft, dan krijg je het volledige bedrag vergoed. Is dit niet het geval? Dan is er een kans dat je een deel van de behandeling zelf moet betalen.

Vergoeding psychologische zorg

Psychologische zorg komt vanuit het basispakket bij de volgende zorgverleners voor vergoeding in aanmerking:

  • Lichte psychologische klachten worden behandeld door de huisarts of een praktijkondersteuner. Deze behandelingen worden volledig vergoed.
  • Patiënten die de huisarts niet kan behandelen worden doorverwezen naar de GGZ. De Basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ worden (grotendeels) vergoed door de zorgverzekering. Hiervoor geldt wel het eigen risico.
  • Behandelingen van aanpassingsstoornissen zoals een burn-out en speciale therapieën worden niet vergoed. Hiervoor kan eventueel een aanvullende zorgverzekering worden afgesloten.

Of je de maximale vergoeding krijgt bij de behandeling door de GGZ is afhankelijk van je zorgverzekering. Soms worden alleen behandelingen bij een specifiek centrum of psycholoog door jouw zorgverzekeraar vergoed. Daarnaast moet je een verwijzing van de huisarts hebben.