Polisvoorwaarden

In de polisvoorwaarden van een zorgverzekering staat exact beschreven welke vergoedingen er worden geboden en onder welke voorwaarden. Deze kunnen verschillen per zorgverzekeraar. Deze verschillen zijn alleen goed zichtbaar als je aandachtig deze polisvoorwaarden doorneemt en met elkaar vergelijkt. Op deze pagina vind je een samenvatting van belangrijke zaken die je kunt terugvinden in de polisvoorwaarden van je zorgverzekeraar.

Begrippenlijst

De polisvoorwaarden beginnen of eindigen vaak met een begrippenlijst, waarin de veel voorkomende begrippen worden omschreven. Als je de polisvoorwaarden aan het doornemen bent en je komt een woord tegen wat je niet kent of wat je niet begrijpt, dan kan je dit opzoeken in deze begrippenlijst.

Op onze pagina begrippenlijst zorgverzekering vind je een overzicht van veelvoorkomende begrippen.

Polisvormen

De dekking van iedere basiszorgverzekering is hetzelfde, dit is immers wettelijk bepaald. De verzekeraar mag wel kiezen welke polisvorm ze aanbieden. De polisvorm staat in de polisvoorwaarden vermeld.

De verschillende polisvormen zijn:

  • Restitutiepolis
    Je hebt vrijheid in de keuze van je zorgverlener, maar je dient vaak wel de rekening van zorg voor te schieten. De verzekeraar biedt een vergoeding tegen het marktconforme tarief.
  • Naturapolis
    Je kan, voor een volledige vergoeding van de zorg, alleen kiezen voor een zorgaanbieder waar je verzekeraar een contract mee heeft afgesloten. Je hoeft de rekening niet voor te schieten, want de rekening wordt direct naar de zorgverzekeraar gestuurd.
  • Gecombineerde polis
    Hierbij heeft de verzekeraar ervoor gekozen dat je bij sommige vormen van zorg geen keuzevrijheid uit zorgverleners hebt en bij andere vormen van zorg wel. Bij sommige zorgaanbieders dien je de rekening voor te schieten en bij andere zorgaanbieders wordt de rekening direct naar de verzekeraar gestuurd.

Overzicht van vergoedingen

De vergoedingen van de basisverzekering zijn wettelijk bepaald en bij iedere verzekeraar hetzelfde. Bij een aanvullende verzekering zijn de vergoedingen per verzekeraar en per verzekeringspakket verschillend. In de polisvoorwaarden staat precies beschreven voor welke zorg er een vergoeding wordt betaald en hoe hoog het bedrag van deze vergoeding zal zijn.

Een overzicht van de actuele vergoedingen in het basispakket staat op de pagina basispakket zorgverzekering.

Collectieve basiszorgverzekering

Naast een individuele basiszorgverzekering is het mogelijk om een basisverzekering collectief af te sluiten. Dit kan o.a. via je werkgever of een vereniging waar je lid van bent. Als je een collectieve zorgverzekering afsluit ontvang je korting op je premie. Voordat je een basiszorgverzekering kiest, kan je overwegen om deze zorgverzekering collectief af te sluiten.

Meer informatie hierover kan je vinden op onze pagina collectieve zorgverzekering

Algemene voorwaarden

Hieronder staat een overzicht van mogelijke zaken die in de algemene voorwaarden en bepalingen staan.

  1. Hoe een verzekering tot stand komt
    In de algemene bepaling staat hoe je een verzekering dient af te sluiten en welke periode je nog de tijd hebt om af te zien van deze verzekering als je deze net hebt afgesloten (meestal 14 dagen).

    Verder staat er in de algemene bepalingen beschreven of de mogelijkheid bestaat om halverwege een kalenderjaar een (aanvullende) zorgverzekering af te sluiten.

  2. De zorgverzekering beëindigen
    Dit kan één keer per kalenderjaar, te weten vóór 31 december. Als de verzekeraar de voorwaarden van de verzekering verandert, heb je het recht om je zorgverzekering op te zeggen.
  3. Opzeggen
    Dit dien je meestal schriftelijk of via overstap te doen. Tijdens de overstap periode zegt doorgaans je nieuwe verzekeraar je oude zorgverzekering op.
  4. Pakket wijzigen
    Ook staat er vaak beschreven of je één keer per jaar je pakket van je aanvullende verzekering mag wijzigen of upgraden of meerdere keren.
  5. Zorgkosten declareren
    Dit kan meestal middels een declaratieformulier of digitaal via de website van de verzekeraar.
  6. De hoogte van het verplicht eigen risico
    Het verplichte eigen risico, €385,- in 2020, wordt jaarlijks door de overheid vastgesteld.
  7. Hoogte van het vrijwillig eigen risico
    Bovenop het verplichte eigen risico kan je vaak kiezen voor een vrijwillig eigen risico tot maximaal €885,-.
  8. Dekking en vergoedingen
    In dit deel van de polisvoorwaarden wordt exact beschreven voor welke zorg je een vergoeding krijgt. Bijvoorbeeld hoeveel bezoeken aan een fysiotherapeut en hoeveel bezoeken aan een psycholoog worden vergoed.

    De dekking en de hoogte van de vergoedingen kunnen per aanvullend pakket en per verzekeraar zeer sterk verschillen. Daarom is het aan te raden dit deel van de polisvoorwaarden aandachtig te lezen en te vergelijken, voordat je een pakket kiest.

    Meer informatie over de dekking en vergoedingen van de aanvullende zorgverzekering vind je op onze pagina aanvullende zorgverzekering.

  9. Uitsluiting van vergoedingen
    Er bestaan een aantal situaties waarbij de verzekeraar geen vergoeding zal uitkeren. Dit kan bijvoorbeeld zijn voor letsel dat is ontstaan door oorlog of door een terroristische aanslag.
  10. Geen acceptatieplicht
    De verzekeraar heeft geen verplichting om je aan te nemen voor een aanvullende zorgverzekering. Onder welke voorwaarden een verzekeraar je kan weigeren staat beschreven in de polisvoorwaarden.
  11. Geschillen
    Bij een geschil dien je meestal eerst een klacht in te dienen bij de verzekeraar. Mocht je na 6 weken nog geen reactie hebben ontvangen of mocht je het niet eens zijn met de reactie van de verzekeraar, dan kan je dit voorleggen aan de geschillencommissie. De geschillencommissie kan een bindende uitspraak doen over je geschil met de verzekeraar.
  12. Verzekeringsfraude
    Als er fraude is gepleegd mag de verzekeraar de zorgverzekering stoppen en de vergoeding die is betaald terugeisen. Ook is het mogelijk dat er aangifte van fraude wordt gedaan bij de politie.