Polisvoorwaarden

Polisvoorwaarden zorgverzekering

In de polisvoorwaarden van een zorgverzekering staat exact beschreven welke vergoedingen er worden geboden en onder welke voorwaarden. Hier vind je een samenvatting van belangrijke zaken die je kunt terugvinden in de polisvoorwaarden van een verzekeraar.

Begrippenlijst

De meeste polisvoorwaarden bevatten een begrippenlijst met een beschrijving van veel voorkomende begrippen.

Polisvormen

De dekking van iedere basiszorgverzekering is hetzelfde. Dit is wettelijk bepaald. De verzekeraar mag wel kiezen welke polisvorm ze aanbieden. De polisvorm staat in de polisvoorwaarden vermeld.
De verschillende polisvormen zijn:

Restitutiepolis

Je hebt de vrijheid in de keuze van je zorgverlener, maar je dient dan wel de rekening van zorg voor te schieten. De verzekeraar biedt een vergoeding tegen het marktconforme tarief.

Naturapolis

Je kan alleen kiezen voor een zorgaanbieder waar je verzekeraar een contract mee heeft afgesloten. Je hoeft de rekening niet voor te schieten, want de rekening wordt direct naar de verzekeraar gestuurd.

Gecombineerde polis

Hierbij heeft de verzekeraar ervoor gekozen dat je bij sommige vormen van zorg geen keuzevrijheid hebt en bij andere vormen van zorg wel. Bij sommige zorgaanbieders dien je de rekening voor te schieten en bij andere zorgaanbieders wordt de rekening direct naar de verzekeraar gestuurd.

Overzicht van vergoedingen

De vergoedingen bij een basisverzekering zijn wettelijk bepaald en bij iedere verzekeraar hetzelfde. Bij een aanvullende verzekering zijn de vergoedingen per verzekeraar en per verzekeringspakket verschillend. In de polisvoorwaarden staat precies beschreven voor welke zorg er een vergoeding wordt betaald en hoe hoog het bedrag van deze vergoeding zal zijn.

Een overzicht van de actuele vergoedingen in het basispakket staat op de pagina dekking basispakket.

Collectieve basiszorgverzekering

Naast een individuele basiszorgverzekering is het mogelijk om een basisverzekering collectief af te sluiten. Dit kan o.a. via je werkgever of een vereniging waar je lid van bent. Als je een collectieve zorgverzekering afsluit ontvang je korting op je premie. Voordat je een basiszorgverzekering kiest, kan je overwegen om deze zorgverzekering collectief af te sluiten.

Meer informatie hierover kan je vinden op onze pagina collectieve zorgverzekering

Algemene voorwaarden

Hieronder staat een overzicht van mogelijke zaken die in de algemene voorwaarden staan.

1. Wanneer je de verzekering kunt beëindigen

Dit kan één keer per jaar vóór 31 december van een kalenderjaar.
Als de verzekeraar de voorwaarden van de verzekering verandert, heb je het recht om je zorgverzekering op te zeggen.

2. Hoe je kan opzeggen

Dit dien je meestal schriftelijk te doen. Tijdens de overstapperiode zegt doorgaans je nieuwe verzekeraar je oude zorgverzekering op.

3. Hoe je de zorgkosten kunt declareren

Dit kan meestal middels een declaratieformulier of digitaal via de website van de verzekeraar.

4. De hoogte van het verplicht eigen risico

Het verplichte eigen risico wordt jaarlijks door de overheid vastgesteld.

5. Hoogte van het vrijwillig eigen risico

Bovenop het verplichte eigen risico kan je vaak kiezen voor een vrijwillig eigen risico tot maximaal €500,-.

6. Uitsluiting van vergoedingen

Er bestaan een aantal situaties waarbij de verzekeraar geen vergoeding zal uitkeren. Dit kan bijvoorbeeld zijn voor letsel dat is ontstaan door oorlog of door een terroristische aanslag.

7. Wat te doen bij een geschil

Bij een geschil dien je meestal eerst een klacht in te dienen bij de verzekeraar. Mocht je na 6 weken nog geen reactie hebben ontvangen of mocht je het niet eens zijn met de reactie van de verzekeraar, dan kan je dit voorleggen aan de geschillencommissie. De geschillencommissie kan een bindende uitspraak doen over je geschil met de verzekeraar.

8.  Wat een verzekeraar kan doen in het geval van fraude

Als er fraude is gepleegd mag de verzekeraar de zorgverzekering stoppen en de vergoeding die is betaald terugeisen. Ook is het mogelijk dat er aangifte van fraude wordt gedaan bij de politie.